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ESTADOS INTERSEXUALES

  1. Introducción
  2. Etiología
  3. Cuadros clínicos
  4. Diagnóstico
  5. Asignación de sexo
  6. Tratamiento
  7. Evolución
  8. Desarrollo sicosexual
  9. Impacto sicológico
  10. Dilema
  11. Consejo Academia Americana de Pediatría
  12. Nueva ley de "Sexo indeterminado" en Alemania

 

 

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  1. genitales ambiguos

    Introducción

Genitales ambiguos

Tras el parto el ginecólogo suele comunicar al padre si lo que ha tenido es un niño o una niña.

Sin embargo en 1 de 5.500 recién nacidos, los genitales son ambiguos y contestar a esa pregunta no es tan sencillo.

Entonces la presión social empuja al equipo médico a crear un paradigma diagnóstico rápido para la asignación de sexo.

 

Asignación sexo

En la práctica todos lo casos de genitales ambiguos pueden agruparse en uno de estos cuatro grupos.

  1. Hermafroditismo verdadero
  2. Seudohermafroditismo femenino
  3. Seudohermafroditismo masculino
  4. Síndrome de gónadas disgenéticas

Sin embargo esta terminología clásica es percibida como peyorativa por una mayoría de pacientes.

 

Terminología

En la actualidad existe un movimiento liderado por algunas asociaciones (European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) Consensus Group) para el cambio de la nomenclatura por una terminología que sea más descriptiva, que refleje más la etiología genética de la enfermedad, y que esté ausente de carga peyorativa.

Estas enfermedades serían ahora conocidas como DESORDENES DEL DESARROLLO DEL SEXO.

Estos serían algunos equivalentes según la nomenclatura.

dsd nomenclatura

 

 

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  1. Etiología

Teoría clásica

hermesafroditaHermafrodito o Hermafrodita es un personaje de la mitología griega.

Era hijo de Afrodita y de Hermes, en honor de los cuales recibió su nombre.

Afrodita, al sentirse culpable de adulterio, se separó de su hijo y lo dejó al cuidado de las ninfas, por quienes fue criado. Con el paso del tiempo, el niño se convirtió en un joven de gran belleza.

Un día yendo de camino a Caria, el exceso de calor de aquel día soleado le hizo aproximarse a un lago para refrescarse, al que se lanzó a nadar desnudo.

La náyade Salmacis sintió una atracción inmediata hacia él y no tardó en desnudarse y acercársele para tratar de conquistarlo, pero el joven se resistió. Salmacis se abrazó a él fuertemente, lo arrastró al fondo y suplicó a los dioses que no separaran sus cuerpos.

Los dioses, atendiendo su súplica, le concedieron su deseo y ambos cuerpos se fusionaron para siempre en un solo ser, de doble sexo. Hermafrodito, por su parte, suplicó a sus padres, los dioses, que todo joven que se bañara en aquel lago corriera su misma suerte.

 

hermafrodita mitologia

 

esquema embrionEtiología -teoría moderna-

La gónada en desarrollo está situada en el lado interno del mesonefros, el relieve producido por los dos se denomina cresta urogenital.

 

 

 

 

Durante la 5 semana las células germinales primitivas migran del saco vitelino a través del intestino posterior hasta la cresta genital esquema embriologia

 

 

Si el embrión es genéticamente masculino, las células germinales primitivas tienen un gen SRY en el brazo corto del cromosoma Y que codifican el factor determinante del testículo.

Si el embrión es femenino, las células germinales son XX con ausencia del SRY

esquema embriologia

 

Embriología masculina

El SRY y el SOX9 (un gen autosómico regulador de la trascripción) inducen al testículo a secretar FGF9 que hace penetrar el Wolf en la cresta gonadal. También inducen la segregación del SF1 (factor de esteroideogénesis 1) que estimula la diferenciación de las células de Sertoli y Leydig.

El SF1 Y SOX9 aumentan la producción de FIM factor inhibidor Mülleriano por la célula de Sertoli. El SF1 hace que las células de Leydig segreguen Testosterona. La Testosterona se convierte en dihidrotestosterona en los tejidos por efecto de la 5α-reductasa.

El descenso testicular está influido por los andrógenos y el FIM

esquema embriologia

 

Embriología femenina

WNT4 es el gen determinante del ovario, estimula el DAX1 que inhibe la función del SOX9.

esquema embriologia

El FIM de las células de Sertoli inhibe los derivados del Müller

Los estrógenos estimulan los conductos Müllerianos.

 

esquema embriologia

 

 

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  1. CUADROS CLINICOS

La mayor parte de los pacientes encajan en uno de los siguientes diagnósticos:

  1. Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)
  2. Seudohermafroditismo masculino (46 XYDSD)
  3. Síndrome de gónadas disgenéticas
  4. Hermafroditismo verdadero

 

  • Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)

  • Representan el 30% de los casos.

    Son mujeres 46XX con masculinización grave por exposición a andrógenos durante la vida uterina.

    La causa mas frecuente es el síndrome adrenogenital (HSC) siendo el déficit suprarrenal más frecuente el defecto de la 21-hidroxilasa.

    Es posible el diagnóstico prenatal por amniocentesis.

    esquema embriologia

    El 95% de los casos presentan aumento de precursores suprarrenales (17-hidorxiprogesterona) con defecto de 21-hidroxilasa. El 5% tienen aumento de 17-hidroxipregnenolona con defecto de 3β-esteroide deshidrogenasa.

    Aumento de ACTH que en varones ocasiona sólo hiperpigmentación escrotal en mujeres provoca virilización.

    esquema dsd

    Las estructuras Müllerianas son normales, los genitales externos están virilizados y la vagina no alcanza el perineo, lo que provoca la deformidad del seno urogenital.

     

    Deben crecer como niñas porque son 46XX, tienen útero, dos ovarios, pubertad espontanea y fertilidad.

     

     

  • Seudo hermafroditismo Masculino (46 XYDSD)

  • esquema dsdRepresentan el 30% de los casos.

    Son varones 46XY con masculinización deficiente de sus genitales externos por:

    Disminución síntesis por defecto autosómico recesivo. Por defecto de 20-22 desmolasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17α-hidroxilasa lo que provoca disminución andrógenos y cortisol. El déficit de 17-20-desmolasa y la 17β-cetosteroide reductasa provocan disminución sólo de andrógenos. No hay aumento testosterona con el test de HCG.

    El déficit de 5α-reductasa hay aumento de testosterona con el estimulo de HCG pero el déficit se demuestra por estudio de fibroblastos de piel.

    Defecto del receptor o síndrome de feminización testicular: la FIM está presente y carecen de derivados del Müller.

     

    esquema dsd

     

     

  • 46 XY Disgenesia gonadal

  • Representan el otro 30% de los casos.

    Suelen se genéticamente varones 46XY.

    Suele haber un teste disgenético en un lado y un ovario en estría en el otro.

    esquema dsdLos testículos no han sido correctamente inducidos y no existe diferenciación de los túbulos seminíferos, hay producción subnormal de FIM y Testosterona.

    Existe retención de las estructuras de Müller y deficiencia de masculinización.

    Las gónadas disgenéticas tienden a trasformación maligna y deben ser extirpadas.

     

    Se prefiere que desarrollen como femenino.

     

     

  • DSD ovotesticular 46XX testicular DSD Hermafroditismo verdadero

  • Muy rara en occidente, constituye entre el 3-1% de los casos.

    Frecuente en africanos bantúes.

    Suelen ser 46XX (70%) y menos frecuente 46XY (10%), y la causa es la traslocación del brazo corto del cromosoma Y.

    Pero no se ha detectado SRY en estos pacientes.

    Puede haber:esquema dsd

    1. Teste y ovario no disgenéticos en mismo individuo
    2. Testículo en un lado y ovario en el otro
    3. o combinarse en un ovoteste.

    Las estructuras Müllerianas se mantienen en el lado del ovario y regresan en el del testículo.

    Como suelen tener útero y el tejido ovárico es normal y el testicular suele ser disgenético se prefiere que se desarrollen como niñas, aunque si el pene no es pequeño se puede masculinizar.

     

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    1. Diagnóstico

    La hiperplasia suprarrenal congénita es la causa más frecuente de genitales ambiguos diagnosticados en periodo neonatal (el 50% casos). La disgenesia gonadal mixta es la segunda causa de genitales ambiguos más frecuente.

    esquema dsd

    Ante la presencia de antecedentes familiares se puede realizar diagnóstico prenatal de HSC por Amniocentesis.

    A las 48 horas de vida se puede diagnosticar por

    OBSERVACIÓN

    • PENE (normal: 3,5 cm) al nacimiento, en estos niños: <1,5 cm
    • Tacto rectal: sepuede palpar útero si existe.
    • El Teste normal es firme. El Ovoteste es blando
    • Pigmentación escrotal
    • Presencia designos de Deshidratación

    PRUEBAS DE LABORATORIO

    • Frotis bucal (C.Barr), cariotipo.
    • Na, K, glucosa.
    • 17-hydroxyprogesterona
    • Gonadotropina,
    • Testosterona
    • Dihidrotestosterona,
    • FIM TEST β-HCG (100U/Kg SC)

    TÉCNICAS DE IMAGEN

    Son útiles la:

    • Eco
    • RNM
    • genitografía

     

    Diagnóstico pasadas las primeras 48h

    IMAGEN CISTOSCOPIA

     

     

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    1. Asignación sexo

    Para la asignación de sexo a un paciente concreto se tiene en cuenta:

     

     

     

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    1. Tratamiento

    Tratamiento hormonal

    Varón hipogonadismo

    Mujer con hipogonadismo

    Tratamiento médico HSC

    Cuando hay diagnóstico prenatal, a la 6ª semana gestación se administra dexametasona a la madre.

    Al nacer se tratará el trastorno hidroelectrolítico

     

    Tratamiento quirúrgico de HSC

    Cirugía Masculinizante

    Cirugía Feminizante técnicas de:

     

    Passerini-Glazel no incorpora el flap de piel en U invertida que fue descrito por Fortunoff (1964) posteriormente.

     

    esquema genitoplastiaPanendoscopia y colocación de sonda Foley en vejiga y Fogarty en vagina. Permite conocer la distancia del canal común.

     

     

     

     

     

    esquema genitoplastiaIncisión piel

     

     

     

     

     

     

     

    Clitoroplastia según la técnica de Kogan, preservando el glande con su pedículo neurovascular y fascia de Buck con reducción de los cuerpos cavernosos y glande.

    esquema genitoplastiaesqema genitoplastia

     

    Apertura vagina sobre el globo de la sonda previamente insertado y cierre de su comunicación con la uretra

    esquea genitoplastia

     

    esquema genitoplastia

     

    La uretra se incide en su parte media y se vuelve hacia atrás y suturada

     

     

     

     

     

     

     

     

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    1. Evolución

     

    Mejor resultado la cirugía en un tiempo que cuando se plantea en varias etapas quizás por menor numero de cicatrices.

    No hay estudios que demuestren mayor eficacia entre la cirugía realizada precozmente antes del año de vida y la realizada en la adolescencia o en el adulto.El factor que más influye en los resultados es el equipo quirúrgico

    Algunos estudios identifican disminución de la sensibilidad clitoridiana tras la clitoroplastia.

    Debe conservarse una tira de albugínea para conservar el pedículo neurovascular

    La menor resección clitoridiana posible

    Disfunción vesical tras genitoplastia feminizante

    Davis et al: 19 CAH adultas 68% urgencia y algún grado de incontinencia

    En la técnica de Passerini-Glazel: la vagina puede necesitar repetidos procedimientos de dilatación o cirugía hasta en un 80% casos (Bailez et al, 1992) cuando la cirugía se realiza precozmente, hasta que puede ser usada para la función sexual.

    La vaginoplastia tras la pubertad necesita menos cirugías y da mejor resultado estético.

    La no separación de la vagina de la uretra durante la TUM puede contribuir a mantener los mecanismos de continencia.

    La modificación por Freitas Filho de la incisión en U invertida de Fortunoff por una incisión en Ω puede mejorar la estética del introito vaginal.

     

     

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    1. Desarrollo sicosexual

    Identidad de genero

    Como se siente

    Rol de genero

    Conducta y características sicológicas como amaneramientos o predilección por unos juguetes u otros

    Orientación sexual

      1. Heterosexual
      2. Homosexual
      3. Bisexual

    Money (1957): el mejor predictor del rol y orientación sexual es el sexo asignado al nacer, más que el sexo cromosómico o gonadal, otros factores son:

    1. Exposición prenatal andrógenos
        • En niñas con HSC se observa relación dosis dependiente entre la severidad de la exposición a andrógenos y el rol masculino elección de juguetes y orientación sexual.
    2. Sexo cromosómico
        • Aunque el sexo cromosómico influye en la estructura cerebral y comportamiento en roedores. En humanos con CAIS el poseer un gen Y no se traduce en cambios conductuales.
    3. Estructura cerebral
        • Aunque se han relacionados cambios estructurales de algunos núcleos cerebrales en humanos con la orientación sexual, estos cambios se evidencian tras la pubertad en estudios animales y estarían influidos por los cambios hormonales de la pubertad.
        • Se ha relacionado un núcleo del hipotálamo anterior con la orientación sexual: es mayor en hombres 46XY homosexuales que en los heterosexuales.
    4. Circunstancias sociales

    Exposición prenatal andrógenos

     

     

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    1. Impacto sicológico

    Mas del 90% de los pacientes 46XX CAH y CAIS hechos mujer desarrollan identidad de género mujer y están contentas con ella.

    Hay consenso en hacer estos pacientes, aunque estén marcadamente virilizados: mujer.

    Pacientes con déficit de 5a-reductasa y 17 β-HSD-3 suelen asignarse al sexo femenino. Sin embargo más del 60% de ellas cambian de sexo durante su vida adulta. El 100% asignados hombre viven como hombre. Por tanto esto debe ser discutido con la familia para decidir su sexo.

    El 25% de los pacientes con PAIS, déficit de formación de andrógenos y Disgenesia gonadal mixta están disconformes con su sexo ya fueran asignados hombre o mujer.

     

    Es un hecho que entre los pacientes con DSD hay más descontentos con su asignación de sexo que entre la población general.

    Algunos pacientes descontentos están asociados en la Intersex Society of North Americanorte que en 1995 solicitó que cualquier operación no médicamente necesaria debería ser pospuesta hasta que el paciente fuese lo suficiente mayor para dar su consentimiento.

    Australia es el primer país industrializado que permite un X en (intersexo) en la casilla de sexo en el pasaporte. Como un tercer genero.

    En 1997, Diamond y Sigmundson (Arch Pediatr Adolesc Med) 1997solicitaron una moratoria en la cirugía precoz de los intersexos hasta que hubiesen suficientes datos y seguimiento de estos pacientes.

    Meyer-Bahlburg, Gearhart y otros estudiaron 72 pacientes 46XY en su comportamiento adulto, algunos nacieron con genitales ambiguos (hipospadias, labios,micropene) otros eran fenotipicamente varones con micropene (sobre todo casos de hipogonadismo) y otros eran fenotipos totalmente femeninos (sobre todo CAIS).

    El 85% de los pacientes estaban satisfechos con su asignación de sexo.

    El 32% reconocía haber tenido dudas en algún momento de su vida

    El 15 % estaba disconforme y eran partidarios de un 3er genero. Todos eran del grupo de genitales ambiguos.

    El 42 % de los crecidos como varones ven sus genitales anormales, pene pequeño.

    El 45 % están satisfechos con su función sexual, son sobre todo los nacidos con fenotipo mujer. CAIS. EL 28% a veces están satisfechos y el 27% claramente insatisfechos.

    Actitud hacia la edad de la cirugía

    67% no están de acuerdo en posponer hasta la edad adulta

    Son lo niños con genitales ambiguos y micropenes hechos hombres los que en casi la mitad de los casos esperarían a la edad adulta para la cirugía.

     

    CONCLUSIONES

    La mayoría pacientes están satisfechos con su sexo

    La mayoría no están de acuerdo con la existencia de un 3er género

    La mayoría no apoya retrasar la cirugía hasta la edad adulta

    46XY hechas mujer

    Son lo 46XY con genitales ambiguos hechos hombres los que en casi la mitad de los casos esperarían a la edad adulta para la cirugía.

     

     

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    1. Dilema

    Asignamos sexo diferente al sexo cromosómico

    Tomas de decisiones antes de que el niño pueda opinar

    Insatisfacción con la asignación del sexo más que en la población general

    Repercusión sobre desarrollo sicosexual el hecho de crecer con ambigüedad sexual

     

     

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    1. Consejo de la American Academy of Pediatric guidelines:

      Genitoplastia entre 2-6 meses de edad

        • Mejor autoestima
        • Tejidos más elásticos

         

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    1. Noticia del diario "El Mundo" de 1 nov 2013. Entra en vigor en Alemania el "sexo indeterminado"