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Criptorquidia

  1. Introducción
  2. Definición
  3. Diagnóstico
  4. Importancia clínica
  5. Tratamiento
  6. Pronóstico

 

 

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  1. Introducción

La patología del descenso testicular es la anomalía congénita genital mas frecuente que afecta al niño varón. Afecta al 1% de los niños a la edad de 1 año.

descenso testicularIncidencia:

0,3 % en lactante normal

y 5% en el pretérmino.

50% en lado derecho

25% en lado izquierdo

25% bilaterales

Coincide con el orden del descenso testicular.

Los testículos no descendidos son mas pequeños, blandos y alargados que los normalmente descendidos. El epidídimo suele estar separado del testículo en su parte central.Prácticamente en todos los casos coexiste una comunicación peritoneo vaginal permeable.

 

Embriología:

Los testículos se forman a partir de la porción media del cordón urogenital.

El descenso comienza a las 28 semanas. El testículo izquierdo precede al derecho. El estímulo para el descenso parece ser una cantidad adecuada de hormonas masculinas.

descenso testicular

 

 

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  1. Definición

criptorquidia esquemaTestículo no descendido:

Es el testículo que queda retenido en cualquier parte de su camino natural de descenso: por lo que puede ser palpable o no. El 20% de los testículos criptorquídicos son no palpables. En estos casos el teste puede encontrarse intraabdominal o estar ausente por agenesia testicular.

Agenesia testicular o Vanishing testis

En la agenesia testicular se identifican deferente y vasos pero no testículo.

Testículo ectópico:

Se encuentra en una posición aberrante que no coincide con su camino normal de descenso. El lugar más común es la bolsa inguinal superficial, la región femoral etc.

Testículo retráctil ( o en ascensor):

Es el que ha completado su proceso normal de descenso pero asciende debido a la actividad cremastérica, al bajo peso del testículo y a la laxitud de la grasa de la región inguinal.

Testículo ascendido:

Hace referencia a un testículo que fue identificado previamente como descendido al escroto en forma normal y que ahora, generalmente en edad escolar, aparece alto.

Su origen no es claro, pero se piensa que la causa es el déficit de elongación de los elementos del cordón durante el crecimiento del niño. El origen es iatrogénico cuando ocurre tras cirugía inguinal.

 

Confusión terminológica

En la literatura anglosajona se usa el término criptorquidia para referirse a cualquier teste con alteración del descenso, por tanto un teste criptorquídico puede ser palpable en la región inguinal; sin embargo, en nuestro medio, muchos cirujanos reservan el término criptorquidia para los casos en que el teste es no palpable, según estos autores, los palpables están retenidos pero no son criptorquídicos.

Por otro lado, el testículo retráctil se usa por muchos cirujanos para el testículo que no ha descendido y asciende rápidamente al ser liberado tras su descenso manual forzado al escroto. Para el teste normal que asciende por efecto del cremáster se emplea el término teste en ascensor.

 

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  1. Diagnóstico:

niño con ausencia de testesLa palpación del canal inguinal permite diferenciar el testículo en ascensor que baja al escroto y permanece en el al soltar, del testículo retenido.

Las pruebas de laboratorio son normales.

En casos de ausencia testicular bilateral un test de estimulación de HCG eleva los niveles de testosterona si hay tejido gonadal.

La ecografía, TC etc presentan muchos falsos positivos y negativos y no hay beneficio en su uso.

La laparoscopia es diagnóstica.

 

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  1. Importancia clínica

Traumatismo

Hay más posibilidad de traumatismo y torsión testicular en un testículo mal descendido que cuando está en situación normal.

Fertilidad

El incremento de la temperatura en el testículo por fallo del mecanismo de termorregulación cremastérico ocasiona daño testicular.

El daño testicular está relacionado con la duración de la exposición y magnitud de la elevación de la temperatura.

Los estudios microscópicos han mostrado una disminución en el número de espermatogonias, disminución del diámetro tubular medio y atrofia de las células de Leydig. Estos cambios solo se observan despues de los 2-3 años de vida.

Incluso tras la orquidopexia, la fertilidad se ve afectada hasta en el 50% de los niños con un teste no descendido y en el 75% de los que presentan patología bilateral.

Tumores

La incidencia de cáncer de testículo en la población normal es del 0,002%. El testículo no descendido tiene más probabilidad de cambios malignos que la población normal y la incidencia es mayor para los testes intraabdminales que los inguinales. El 10% de los tumores testiculares se desarrollan sobre testes con historia de mal descenso testicular.

La posibilidad de padecer cáncer en el testículo en el teste contralateral de posición normal también está elevada.

 

 

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  1. Tratamiento

No hay ventajas por esperar más allá del primer año de vida, la edad aconsejada en la actualidad para estos tratamietos es el periodo comprendido entre los 12 y 18 meses.

Tratamiento hormonal

La HCG ha sido usada para conseguir el descenso testicular, lo que se consigue hasta en el 20% de los casos; pero recientemente han sido publicados artículos con evidencia de que la HCG favorece la apoptosis de las células germinales.

la HCG hace descender el testículo pero a costa de destruir las células germinales.

Sin embargo, la administración de sustancia como Gonadorelin ha probado incrementar el número de espermatogonias significativamente.

Por tanto hormonas del tipo Gonadorelin deben usarse para mejorar la colonia de células germinales en lugar de para conseguir el descenso testicular. Uso de GnRH 1,2 mg/día en 3 dosis por 4 semanas en spray nasal.

referencia

El tratamiento con GnRH antes de la orquidopexia mejora en indice de fertilidad del testículo.

Tratamiento quirúrgico

orquidopexiaBajo anestesia general, ambulatorio. Si se palpa en canal inguinal se libera el teste vía inguinal y se fija debajo de una bolsa de Dartos.

El cremaster debe ser eliminado y no se aconsejan puntos trasfixivos del la albugínea testicular.

 

orquidopexiaSi el teste no es palpable en canal inguinal hay que practicar una laparoscopia para confirmar la ausencia de testículo o su localización intraabdominal.

Un testículo intra-adominal en un niño de >10 años con teste normal contralateral debe ser extirpado.

Fowler-Stephens: Cuando se encuentra intra-abdominal se puede practicar la sección de los vasos testiculares y el descenso al escroto basado en el flujo colateralestimula.

Esta técnica realizada en un tiempo tiene un 50-60% de éxito, cuando se realiza en dos tiempos aumenta la circulación colateral por el desarrollo de los vasos deferenciales y del gubernáculum, lo que permite el descenso del testículo en un segundo tiempo operatorio 6-12 meses después con una garantía de éxito del 90%

 

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  1. Pronóstico

Fertilidad

Los niños con un testículo no descendido tienen una baja tasa de fertilidad pero la misma tasa de paternidad que los niños con ambos testes bien descendidos.

Los niños con ambos testículos no descendidos tienen descenso del índice de fertilidad y de paternidad.

Tumores

Un estudio sobre 17.000 pacientes tratados en Suecia reveló que el riesgo relativo de estos pacientes de padecer cáncer comparado con la población normal era de 2.2 en los operados antes de los 13 años y del 5.4 en los operados después de los 13 años. Otros estudios corroboran estos datos.

La cirugía antes de la pubertad disminuye el riesgo de padecer cáncer de testículo en estos niños.