Glanduloplastia
Incisión glande
Separación alas glande del cuerpo cavernoso
Sutura del glande con puntos subcuticulares de monocryl de 6/0
Tras las incisión de la placa uretral hasta su extremo más distal el glande queda incidido.
Tras colocar unos puntos de tracción en el borde glandular, este puede separarse de la albugínea de los cuerpos cavernosos subyacentes por un plano bien definido.
la sutura subcuticular del glande asegura un glande sin marcas.
Estas maniobras provocan hemorragia y solemos realizarlas con el torniquete apretado.
Anestesia local
Durante la intervención se bloquea con Bupivacaina sin vasoconstrictor el origen del pedículo neurovascular en la parte dorsal del pene. | |
Esto asegura una anestesia duradera durante el postoperatorio inmediato y permite que el paciente sea alta en las pocas horas siguientes a la intervención. Se procura no lesionar los pediculos neurovasculares inyectando en la fascia de Buck algo separado de los pedículos. Se emplea anestesia SIN vasoconstrictor. | |
Colgajo desepitelizado de dartos
Disección del Dartos a nivel del prepucio dorsal. Rotación del colgajo de Dartos pediculado a la cara ventral. Sutura del colgajo cubriendo la uretroplastia. | |
Solemos rotar el colgajo por el lado derecho del pene -es decir: en sentido antihorario- porque habitualmente los niños con hipospadias suelen asociar una leve rotación antihoraria del pene que se agrava si el colgajo de Belman se rota por el lado izquierdo del pene y se corrige si se hace por el derecho. | |
Ortoplastia. Corrección curvatura.
Erección artificial con suero fisiológico (torniquete y punción en glande) para comprobar el grado de incurvación. Escisión restos de fibrosis en cara anterior parauretral. Con fines didácticos se dibuja la posición de la vena dorsal profunda del pene y los pedículos neurovasculares. Incisión fascia de Buck intentando respetar la vena dorsal profunda y colocación de puntos no absorbibles enterrados. | |
La escisión del tejido fibroso que existe a sobre la cara ventral del pene, a ambos lados de la uretra, no suele corregir por sí solo la curvatura pero permite que la cara anterior se elongue con mas laxitud cuando se aplica el punto dorsal de Baskin. Solemos utilizar prolene 5/0 con aguja cilíndrica para el punto de Baskin. Inicialmente empleábamos un solo punto, en la actualidad usamos dos puntos paralelos a ambos lados de la vena. La Vena dorsal profunda del pene suele quedar ocluida al anudar los puntos dorsales | |
Vendaje
Mepitel+gasa con betadine+gasas+adhesivo cortado con forma de 4 patas y una trompa ( el elefante según mis residentes) Colocación de un palito en el bucle que forma el Prolene que fija la sonda para fijar el apósito, evitar su caída precoz y asegurar una compresión uniforme sobre el pene. Doble pañal, en niños mayores el pañal se coloca en el muslo a modo de cartuchera | |
El Mepitel es un apósito hidrófobo malladolo que provoca que las secreciones sean empujadas hacia las gasas, lejos de la piel, lo que favorece la retirada del apósito que suele encontrarse muy poco adherido al pene. La colocación de un palito que evite que el glande se retraiga hacia abajo y se salga el vendaje. Solemos emplear un palito de los que se usan para recoger muestras de cultivo, se rompe fácil con la mano. Los niños mayores usan pañal en el muslo a modo de «cartuchera» con el tubo drenando orina en él, o pinzarse con la condición de abrirla cada 3-4 horas. | |
Disección piel
Se marca con rotulador las líneas de incisión. Coloca un punto de prolene de 4/0 en posición anteroposterior. Torniquete que se apretará en ciertos momentos de la cirugía. Incisión de circuncisión empezando por la cara posterior. Separación de la piel y Dartos de la fascia de Buck. Disección de la piel sobre uretra con bisturí oftalmológico de 30º tras la infiltración con anestésico local con vasoconstrictor Se completa la disección del Dartos en cara ventral hasta zona penoescrotal | |
El punto de prolene colocado en forma anteroposterior deja marcas inperceptibles, la colocación del punto sobre la cara dorsal del glande en forma transversal suele dejar dos marcas visibles. La infiltración de la fina piel sobre la uretra con anestésico local con vasoconstrictor y bajo la placa uretral facilita la disección de la pie a ese nivel y disminuye la hemorragia durante la disección de las alas del glande. | |
Materiales
Sonda de silicona Silimed Sonda de cateterismo SpeediCath de Coloplast Monocryl 6/0 Apósito adhesivo Mepitel Palito de toma de muestras de cultivo Comfeel | |
Tubo de hipospadias de Silimed: elastómero de silicona transparente deformable con poca tendencia al acodamiento, con un extremo distal redondeado y multiperforado. Se evita usar sondas de balón de Foley, que son algo traumáticas durante su retirada si el globo deshinchado se agarra al pasar por la zona de la uretra operada. Sonda lubricada SpeediCath utilizada en incontinencia, la usamos para cateterizar la uretra durante la intervención. Al estar lubricada evita tener que aplicar sobre los tejidos otros lubricantes, cuando pasa el tiempo se reseca y basta mojarla para que recupere su lubricación. En la consulta la empleamos para calibrar el meato de nuestros pacientes durante las semanas siguientes a la intervención. Monocryl 6/0 con aguja Visi-Black, sutura resistente con nudos firmes que no tienden a deshacerse. Mepitel: lámina en forma de red de poliamida recubierta de silicona que no se adhiere al lecho húmedo de la herida, lo que facilita la retirada del vendaje. Provoca el paso de exudados y sangre a las gasas, no suele haber costras de sangre adheridas a la herida. Comfeel: apósito de buena adherencia y durabilidad que usamos en procedimientos menores o cuando queremos evitar los apósitos convencionales. Generalmente lo empleamos cuando colocamos un tubo uretral sin sonda vesical. | |
Parche mucosa prepucial
Disección de la mucosa del prepucio. Eliminación del tejido conjuntivo dejando una membrana mucosa trasparente. | |
Cuando hay mucosa prepucial y la herida que queda en la cara dorsal de la placa tras la incisión de Snodgrass es muy grande por una placa muy estrecha y queremos colocar un Inlay de mucosa, el tejido más cercano es la mucosa del prepucio que será desechado. La mucosa debe ser lo más delgada posible y se debe eliminar todo el tejido conjuntivo subyacente. Algunos cirujanos utilizan alfileres para fijar la mucosa sobre un corcho, nosotros encontramos muy cómodo el dedo índice para colocar el colgajo. Al principio el colgajo aparece arrugado, pero se estira sobre el dedo conforme se libera de todo el tejido submucoso. | |